Prevalenza, perditori e prognosi di stenosi intracraniche sintomatiche in pazienti con attacco ischemico transitorio o ictus minore

Le stenosi aterosclerotiche intracraniche delle maggiori arterie cerebrali sono una causa comune di ictus ischemico. Le stenosi intracraniche sono particolarmente prevalenti negli asiatici, ma sono sotto investigate in studi su popolazioni non asiatiche. Nonostante i pazienti con stenosi intracraniche siano da tempo considerati ad alto rischio di ictus ricorrenti, portando allo sviluppo e all’ampio utilizzo di stenting percutaneo in alcuni Paesi, due trial randomizzati controllati non hanno mostrato evidenza di beneficio apportato dallo stenting percutaneo rispetto alla gestione medica intensiva da sola in pazienti con una recente stenosi intracranica sintomatica: Stenting Versus Aggressive Medical Management Therapy for Intracranial Arterial Stenosis (SAMMPRIS) e Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy (VISSIT). Entrambi i trial sono stati fermati in parte per il tasso di ricorrenza di ictus più basso del previsto nei gruppi a gestione medica; SAMMPRIS ha riportato un rischio di morte o di ictus nel territorio della stenosi intracranica a due anni del 14,1% e VISSIT ha riportato un rischio a un anno di ictus ischemico o attacco ischemico transitorio nel territorio della stenosi intracranica del 15,1%.
Nonostante le linee guida riflettano i risultati dei trial SAMMPRIS e VISSIT, esiste evidenza di persistenza di angioplastica o stenting per pazienti con stenosi intracraniche sintomatiche in alcuni sistemi sanitari e la possibilità di generalizzare i risultati dei trial è stata posta in dubbio. Nello specifico, sono state sollevate due critiche non tecniche ai trial. In primo luogo, la prognosi migliore dell’atteso per il trattamento medico solo in questi trial potrebbe riflettere l’esclusione di pazienti più anziani in entrambi, con un’età media all’arruolamento di meno di 60 anni, pertanto la generalizzazione dei risultati a pazienti più anziani è incerta. In secondo luogo, il trattamento medico particolarmente intensivo potrebbe essere responsabile per il più basso rischio di ictus nei gruppi con solo trattamento medico al confronto con studi precedenti.
Per comprendere la validità esterna delle evidenze di questi due trial sullo stenting al confronto con trattamento medico intensivo solo in pazienti con stenosi intracranica sintomatica in relazione all’età e al trattamento medico intensivo, gli autori si sono proposti di determinare la prognosi età specifica delle stenosi intracraniche sintomatiche in una coorte di pazienti con attacco ischemico transitorio o ictus ischemico minore (per replicare i criteri di eleggibilità dei trial) reclutati senza tenere conto dell’età e seguiti con trattamento medico intensivo.

L’Oxford Vascular Study (OXVASC) è uno studio di coorte prospettico di incidenza di tutti gli eventi vascolari in una popolazione di 92.728 persone residenti nell’Oxfordshire, Ragno Unito. Tutti i pazienti, senza tener conto dell’età, con attacco ischemico transitorio o ictus ischemico minore avvenuti tra il primo marzo 2011 e il primo marzo 2018, sono stati valutati con metodi multipli, inclusi valutazione quotidiana in una clinica di emergenza dedicata e revisione quotidiana di tutte le ammissioni opedaliere. I dati di imaging sono stati acquisti attraverso angiografia con RM delle arterie intracraniche e cervicocraniali, attraverso angiografia TC se la RM era controindicata e tramite doppler transcranico ed ecografia carotidea se la TC era controindicata. Tutti i pazienti hanno ricevuto trattamento medico intensivo senza stenting e i pazienti con imaging vascolare intracranico sono stati analizzati per questo studio che ha valutato la prevalenza età specifica di stenosi intracraniche del 50-99% e l’associato rischio di ictus del 50-99% e stenosi del 70-99% (aggiustati per età e fattori di rischio vascolari) durante il follow-up fino al 28 settembre 2018.
Dei 1368 pazienti eleggibili con imaging vascolare intracranico, 241 (17,6%) presentavano 385 stenosi intracraniche del 50-99% sintomatiche o asintomatiche. La prevalenza delle stenosi intracraniche sintomatiche del 50-99% aumentava da 29 (4,9%) su 596 in pazienti con meno di 70 anni a 10 (19,6%) di 51 per pazienti con più di 90 anni. Dei 94 pazienti con stenosi intracranica del 50-99% sintomatica, 14 (14,9%) hanno presentato ictus ricorrente (12 ischemico e 2 emorragico) durante un follow-up mediano di 2,8 anni. Nonostante le stenosi intracraniche sintomatiche conferissero un rischio aumentato di stroke ischemico al confronto con stenosi non intracraniche, il rischio di ictus nello stesso territorio in pazienti con stenosi intracraniche del 70-99% sintomatiche tendeva a essere inferiore rispetto a quello riportato nel gruppo senza stenting dei trial precedenti.

Questo è il primo studio di popolazione in pazienti prevalentemente caucasici con ictus ischemico minore o attacco ischemico transitorio e con un alto tasso di imaging intracranico. Sono state trovate stenosi intracraniche del 50-99% sintomatiche o asintomatiche in 241 (17,6%) pazienti in questa popolazione, con un tasso più alto per età maggiori. Studi precedenti effettuati in pazienti prevalentemente caucasici con attacco ischemico transitorio o ictus hanno riportato un ampio rango di prevalenza di stenosi intracraniche sintomatiche, con tassi che variavano tra lo 0,04% e il 36,36%, probabilmente riflettendo in parte differenze nella definizione di stenosi intracraniche, tecniche di imaging, criteri di inclusione e completezza delle valutazioni.
La presenza di stenosi intracraniche del 50-99% sintomatiche era associata in modo indipendente con un aumentato rischio di ricorrenza di stroke ischemico che era più alto nel sottogruppo con stenosi intracraniche del 70-99%. Il rischio a 2 anni di ricorrenza di stroke ischemico in pazienti con stenosi intracraniche del 70-99% sintomatiche in OXVASC era del 10,4%. Questo rischio era minore di quello riportato in studi precedenti e la prognosi confrontabile con i gruppi in trattamento medico dei trial SAMMPRIS e VISSIT. Inoltre, il tasso a lungo termine (oltre 1 anno) di ictus ricorrente nello stesso territorio era simile in OXVASC e SAMMPRIS. Il rischio di ricorrenza di ictus in OXVASC era anche dipendente dalla definizione dell’outcome, cosa che può spiegare parte dell’eterogeneità del rischio riportato in studi precedenti.
Il basso rischio di ictus in trattamento medico solo in SAMMPRIS è stato attribuito all’intensità della gestione dei fattori di rischio. I pazienti in OXVASC hanno anch’essi ricevuto una gestione medica intensiva, simile sia a SAMMPRIS che VISSIT. Questa consisteva in una terapia duale antiaggregante (aspirina e clopidogrel) per il primo mese, seguito da monoterapia con aspirina o clopidogrel, trattamento ad alta intensità con statine e monitoraggio ambulatoriale dei valori pressori (target <130/80 mmHg). Ai pazienti veniva anche consigliato di smettere di fumare, fare esercizio e dieta ed erano regolarmente seguiti in studi di ricerca infermieristica per assicurare la compliance alla medicazione e un adeguato controllo dei valori pressori. Per esempio, in pazienti con stenosi intracraniche del 50-99% sintomatiche, la pressione sistolica era ridotta di circa 20 mmHg tra la baseline e il follow-up a un mese.
Screening di routine per stenosi extracraniche dell’arteria carotide interna come prevenzione secondaria dell’ictus è supportato da linee guida internazionali, ma non esiste consensus sull’utilità dello screening di routine per le stenosi intracraniche. Nonostante l’aumento dell’uso di imaging vascolare intracranico nel trattamento di ictus acuti maggiori a volte identifichi pazienti con stenosi intracraniche, i pazienti con attacco ischemico transitorio o ictus minore spesso non vengono sottoposti a screening. I risultati di questo lavoro mostrano che nonostante il rischio di ictus sia simile a quello in SAMMPRIS e VISSIT, i pazienti con stenosi intracraniche sintomatiche sono ciononostante un sottogruppo ad alto rischio anche quando trattati in accordo alle linee guida. Nonostante i trial SAMMPRIS e VISSIT non abbiano fornito evidenze a supporto del ruolo dello stenting percutaneo per stenosi intracraniche sintomatiche, l’alto rischio di ictus potrebbe giustificare uno screening di routine per personalizzare la gestione dei fattori di rischio. Per esempio, quanto terapie ipolipemizzanti con anticorpi monoclonali saranno disponibili, l’alto costo molto probabilmente ne limiterà l’utilizzo a sottogruppi di pazienti con un alto rischio di malattia aterosclerotica. Esistono anche alcune evidenze che la combinazione di agenti antitrombotici possa essere efficace per ridurre il rischio di ictus in pazienti con aumentato rischio di malattia aterosclerotica. Inoltre, il reclutamento in trial futuri in pazienti con stenosi intracraniche sarà difficile se i potenziali pazienti eleggibili non vengano identificati. In aggiunta, in pazienti con apparente attacco ischemico transitorio e ictus criptogenetici, la conoscenza di una stenosi intracranica sintomatica probabilmente motiverebbe sia i pazienti che i curanti ad attenersi al trattamento medico intensivo, in particolare data la resistenza di alcuni pazienti ad assumere statine e dato che alcuni medici sono reclutanti a prescrivere farmaci ipolipemizzanti in grandi anziani, tra i quali è stato trovato il più alto tasso di stenosi intracraniche.
In conclusione, le stenosi intracraniche sono prevalenti in pazienti caucasici anziani con ictus ischemico minore o attacco ischemico transitorio e il rischio di ricorrenza di ictus era consistente con i trial SAMMPRIS e VISSIT effettuati in una coorte di pazienti più giovani. Data l’alta possibilità di generalizzazione dei risultati di questo trial a una più ampia popolazione di pazienti, screening routinari per stenosi intracraniche non giustificano l’identificazione di pazienti candidati allo stenting, ma le stenosi intracraniche identificano quelli con un più alto rischio di malattia aterosclerotica che potrebbero richiedere una gestione dei fattori di rischio personalizzata e il reclutamento in futuri trial clinici.

Prevalence, predictors, and prognosis of symptomatic intracranial stenosis in patients with transient ischaemic attack or minor stroke: a population-based cohort study

Robert Hurford, Frank J Wolters, Linxin Li, Kui Kai Lau, Wilhelm Küker, Peter M Rothwell, on behalf of the Oxford Vascular Study Phenotyped Cohort

https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(20)30079-X/fulltext