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Variazioni graduate, multidimensionali, intra e iter-gruppo nell’afasia primaria progressiva e nell’afasia post-stroke

L’afasia è un deficit dell’abilità di comprendere e formulare linguaggio a seguito di lesioni cerebrali acquisite, che si manifesta come difficoltà tra multiple modalità dell’uso del linguaggio (lettura, comprensione uditiva, espressività del linguaggio). Cause di danno cerebrale acquisito che conducono ad afasia includono ictus e neurodegenerazione. L’ultima causa risulta in una forma di afasia denominata afasia primaria progressiva (PPA). Per differenziare le due, gli autori, si sono riferiti all’afasia come conseguenza di ictus come afasia post-stroke (PSA). In questo lavoro vengono indagati due problemi clinici e teorici. In primis, nonostante la similitudine tra i sintomi e la nomenclatura nei due sottotipi di PSA e PPA, esistono poche comparazioni dirette e dettagliate tra le due. In secondo luogo, nonostante siano stati proposti dei sottotipi diagnostici per le due forme di afasia, i pazienti spesso variano molto nel contesto di ciascuna categoria o comunemente cadono tra le classificazioni (e pertanto sono definiti ‘misti’). Questo suggerisce che le differenze nel fenotipo osservate tra i pazienti possano riflettere variazioni graduali in uno spettro afasico multidimensionale piuttosto che una serie di categorie diagnostiche coerenti e mutualmente esclusive. Combinando dati di valutazione dettagliati per PSA e PPA, questo studio è stato in grado di mappare queste variazioni graduali inter e intra gruppo.
Nonostante originino da patologie molto differenti, la PSA e la PPA condividono la sintomatologia. Nonostante queste chiare similitudini comportamentali superficiali, confronti diretti dettagliati delle due patologie sono rari e pertanto non è ancora chiaro se il grado e la natura dei sintomi siano gli stessi o se i termini usati per descrivere i pazienti e i loro sintomi siano veramente equivalenti. Il piccolo numero di precedenti studi comparativi si è concentrato o su compiti specifici o su specifici domini linguistici/cognitivi. Questi importati lavori hanno permesso avanzamenti nella comprensione di specifiche caratteristiche linguistiche di sottotipi selezionati di PPA/PSA, studi a più ampia scala si rendono necessari per almeno due ragioni: (i) è importante esplorare le performance in forma simultanea in un ampio spettro di aree linguistiche e cognitive per collocare e comprendere qualsiasi compito specifico; (ii) il confronto tra sottotipi selezionati di PPA/PSA si basa sull’assunto che i sottotipi possano essere prontamente identificati e sono la più appropriata base per il confronto.
Individui con PPA o PSA mostrano variazioni considerevoli nella natura e nella severità dei loro deficit (nomenclatura, ripetizione, comprensione, lettura), ma quali sono le basi di queste variazioni? Per i professionisti clinici e investigatori lavorare con pazienti affetti da afasia è chiaro che esista una struttura sottostante nella loro performance afasica (l’eterogeneità del fenotipo afasico non è causata a variazioni casuali). Escludendo le variazioni casuali, le variazioni comportamentali nello stato di salute o di malattia possono essere divisi in due tipi che riflettono la presenza di multiple, coerenti e mutualmente esclusive categorie di persone/pazienti o variazioni graduali nel contesto di differenti dimensioni. Tutti i sistemi di classificazione categoriale sono basati su due assunzioni: (i) esiste omogeneità all’interno di ciascuna categoria o tipo; (ii) esistono distinti confini tra le categorie.
Nella neurologia e neurofisiologia tradizionali, sottotipi categorici di PSA e PPA sono stati proposti. Il Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), per esempio, categorizza i pazienti PSA in uno di sette sottotipi basandosi sulla forza o debolezza relativa nella ripetizione, fluenza e comprensione. In aggiunta a questo, il BDAE utilizza anche queste informazioni per fornire un’indicazione del livello di deficit all’interno di ciascun sottotipo. Il Western Aphasia Battery (WAB) categorizza I pazienti in sottotipi discreti e fornisce il quoziente di afasia per dare un senso generale della severità di afasia senza tener conto del sottotipo. Allo stesso modo, il consensus derivato dai sistemi di classificazione per PPA delinea tre sottotipi categorici: la variante di demenza semantica, la variate non fluente/agrammatica e la variante logopenica, tuttavia, numerosi sottotipi addizionali sono spesso proposti. Esiste evinza, tuttavia, che un approccio categorico stretto sia limitato e non catturi la vera natura delle variazioni pazienti. Pertanto, (i) piuttosto che omogeneità all’interno di ciascuna categoria esiste una significativa variabilità; (ii) l’appartenenza a una categoria di pazienti può cambiare (con il recupero in PSA e con il declino in PPA); (iii) i confini tra le varie categorie sono sfumati. Una conseguenza è che sia in PSA che in PPA ci sia una considerevole proporzione di pazienti che devono essere classificati come affetti da afasia mista.
Queste limitazioni dell’approccio categorico implicano che i sistemi di classificazione sono da tempo comprese a livello clinico. In PSA, l’uso delle etichette derivate dai sistemi di classificazione BDAE/WAB si è evoluto con il tempo e ora è spesso utilizzato in forme sofisticate e flessibili, arrivando a definire il profilo afasico individuale che possa variare nel tempo. Inoltre, studi recenti hanno riconcettualizzato le variazioni in PSA, formando uno spazio multidimensionale nel quale ciascun paziente assume una diversa posizione (tipicamente variando in termini di fonologia, semantica, fluenza).
Gli obiettivi di questo lavoro sono quindi stati: (i) testare se lo stesso approccio potesse essere applicato in PPA; (ii) confrontare gli spazi multidimensionali per PSA e PPA; (iii) testare se un singolo spazio multidimensionale possa essere formato per PSA e PPA per permettere comparazioni dirette. Questi obiettivi sono stati perseguiti tramite due ampie coorti di pazienti con PSA (n=76) e PPA (n=46) sottoposti a dettagliate batterie di test neuropsicologici per l’afasia.

I risultati delle analisi confermano che esiste una struttura coerente e significativa nelle variazioni linguaggio-cognitive tra i pazienti PPA e PSA. Emerge che i deficit cognitivi e linguistici in PPA e PSA possono essere catturati da quattro dimensioni principali: fonologia, semantica, produzione verbale e capacità esecutive-cognitive.
Future ricerche cliniche dovrebbero esplorare se considerando le variazioni fenotipiche in dimensioni continue piuttosto che con sistemi categorici, possa rivelare un più chiara relazione tra il fenotipo e i marker genetici, l’atrofia e la patologia. Per esempio, lavori passati in PSA hanno mostrato che utilizzando i punteggi crudi nei test o categorie di PSA conduce a correlati di lesioni indifferenziati che riflettono l’intero territorio dell’arteria cerebrale media piuttosto che specifiche subregioni. Quando le stesse analisi di mappaggio sono effettuate applicando approcci multidimensionali vengono rivelate subregioni più discrete e interpretabili. Questi più chiari mappaggi delle lesioni possono essere utilizzati per generare diagnostica basata sulle lesioni e modelli di predizione.
Infine, l’utilizzo di questo approccio multidimensionale può informare processi di selezione transdiagnostici per il trattamento, terapia e trial clinici; al fine di selezionare un gruppo di pazienti con sintomi comportamentali relativamente omogenei, si possono selezionare pazienti che occupano una regione condivisa dello spazio multidimensionale, senza considerare la loro diagnosi clinica.

Graded, multidimensional intra- and intergroup variations in primary progressive aphasia and post-stroke aphasia

Ruth U. Ingram, Ajay D. Halai, Gorana Pobric, Seyed Sajjadi, Karalyn Patterson and Matthew A. Lambon Ralph

https://academic.oup.com/brain/article/143/10/3121/5907550

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