Stima dell’associazione tra demenza e livelli di mortalità negli USA
La malattia di Alzheimer e le demenze correlate (ADRD) affliggono milioni di Statunitensi e rappresentano una delle maggiori sorgenti di peso e costo del sistema sanitario negli Stati Uniti. Si stima che 5,6 milioni di adulti negli Stati Uniti con più di 65 anni fossero affetti da ADRD nel 2019. Esistono numerosi tipi di demenza, inclusa la malattia di Alzheimer (AD), che è responsabile dell’80% dei casi, demenza vascolare, responsabile del 10% dei casi e cause miste, nelle quali i pazienti mostrano segni sia di AD che di demenza vascolare. In aggiunta a ADRD, una stima di 18,8% di individui negli Stati Uniti con più di 65 anni convive con deficit cognitivo senza demenza (CIND) e circa un terzo di questi sviluppa ADRD nell’arco di 5 anni.
La prevalenza di ADRD e CIND aumenta rapidamente con l’età e mostra ampie iniquità razziali, con individui neri non ispanici che presentano una prevalenza circa 3 volte maggiore di ADRD al confronto con individui bianchi non ispanici. In aggiunta, ADRD è un fattore di rischio maggiore per mortalità, aumentando il rischio di morte per un fattore di 2,8. Nel 2017, ADRD era la terza causa maggiore di morte negli USA ed era considerata la causa sottostante di morte in 261.914 certificati di morte.
Il confronto di dati provenienti da numerose fonti suggerisce che i clinici e gli esaminatori medici sottostimano sostanzialmente ADRD nei certificati di morte. In prospettiva basata sugli studi epidemiologici, solo un quarto delle morti in pazienti con demenza aveva AD riportata sul certificato di morte. Un altro studio ha mostrato che i casi di demenza erano spesso codificati utilizzando numerose cause di morte immediata, come polmonite, sepsi e malattia cardiovascolare.
La sottostima di ADRD nei certificati di morte può essere spiegata da parecchi fattori. In primo luogo, gli individui con ADRD che muoiono sono comunemente affetti da multiple comorbidità, che complicano l’identificazione di una singola causa sottostante. In secondo luogo, il deficit cognitivo può ridurre l’abilità degli individui di riferire sintomi e ricevere diagnosi. Lo stigma riguardo la demenza può anch’esso contribuire alla mancanza della diagnosi. Alcuni studi stimano che ADRD sia sotto diagnosticata in più della metà degli individui affetti dalla malattia. In aggiunta, nei casi in cui gli individui abbiano ricevuto una diagnosi di ADRD, la sottostima può avvenire se il medico certificatore non è a conoscenza della diagnosi.
Numerosi studi hanno esaminato la potenziale sottostima del peso della mortalità per ADRD nei certificati di morte. Uno studio ha estrapolato il numero annuale di morti begli adulti anziani con ADRD utilizzando dati provenienti dal Chicago Health and Aging Project combinati con la popolazione generale e i dati di mortalità. Un altro lavoro ha utilizzato dati provenienti dal Religious Orders Study, dal Rush Memory and Aging Project e dal Chicago Health and Aging Project per stimare le morti associate a demenza utilizzando una frazione attribuibile alla popolazione(PAF). Come notato dagli autori, una limitazione di entrambi gli studi era che le loro stime erano estrapolate utilizzando parametri di input generati da numero fonti di dati non rappresentative con una generalizzazione alla popolazione generale degli USA non chiara.
In aggiunta al problema della generabilità, studi precedenti si sono generalmente focalizzati su ADRD senza considerare CIND. Numerosi studi hanno stimato il tasso di rischio per mortalità basato sulla severità di malattia o punteggi continui, come il Mini-Mental State Examination, ma non hanno realizzato il passo successivo di estrapolazione a livello della popolazione generale. Riconoscere che il deficit cognitivo lieve possa successivamente evolvere a demenza, non considerando le morti associate a CIND può esitare in una sottostima del peso della mortalità per demenza.
Nel lavoro che vi stiamo presentando, gli autori hanno utilizzato dati di indagini rappresentativi a livello nazionale con misure dello status cognitivo validate proveniente dal Health and Retirement Study (HRS) e collegato i registri delle cause di morte per esaminare l’associazione di demenza e CIND a tutte le cause di mortalità. Hanno ottenuto delle stime del percentuale di morti negli USA attribuibili a demenza e CIND e confrontato le loro stime con le informazioni derivate dai certificati di morte.
Nel totale dei 7342 partecipanti, 4348 (60,3%) erano donne. Alla baseline, 4533 individui (64,0%) avevano un’età compresa tra i 70 e i 79 anni, 2393 individui (31,0%) avevano un’età tra gli 80 e gli 89 anni e 416 individui (5,0%) erano tri i 90 e i 99 anni. La percentuale di morti attribuibili alla demenza era del 13,6% tra il 2000 e il 2009. Il peso della mortalità della demenza era significativamente più alto tra i partecipanti neri non ispanici (24,7%) rispetto ai partecipanti bianchi non ispanici (12,2%) e tra gli adulti con un livello di solarità inferiore (16,2%) al confronto con quelli con un livello di educazione universitario (9,8%). Le cause di morte sottostanti registrate nei certificati di morte sottostimavano il contributo della demenza alla mortalità per un fattore di 2,7. Incorporando le morti attribuibili a CIND ha rivelato una sottostima addirittura maggiore, di 4,8.
Una caratteristica del presente studio è stata l’uso dell’approccio PAF. In quanto le persone con demenza muoiono per una combinazione di cause, calcolare tutte le morti tra persone con demenza è probabile se sovrastimi il peso della demenza. Una seconda caratteristica di questo lavoro è stata la esaminazione addizionale di CIND nel peso della mortalità di popolazione con ADRD. Nonostante il rischio di mortalità associato a CIND sia più basso rispetto a quello associato a demenza, CIND è più prevalente, quindi la sua influenza globale sulla popolazione è sostanziale.
Questo studio presenta anche delle limitazioni. Primo, gli autori non sono stati in grado di esaminare le associazioni di mortalità separatamente per i sottotipi di demenza, come AD e demenza vascolare. Secondo, anche se hanno applicati criteri validati derivati dallo studio Aging, Demographics, and Memory Study per valutare CIND e lo status di demenza, queste classificazioni potrebbero essere soggette a errori di misurazione. Terzo, l’intervallo di tempo tra la valutazione cognitiva alla baseline e il follow-up per la mortalità potrebbe introdurre una errata classificazione se i partecipanti che non presentavano demenza alla baseline l’abbiano sviluppata in seguito. Quarto, nonostante l’uso di PAF fornisca un’alternativa per calcolare il peso della demenza sulla mortalità, la validità di PAF fa affidamento su numerose assunzioni comuni a tutti gli studi osservazionali, come l’assenza di residuali e non misurati fattori di confondimento. Per ridurre il rischio di confondimento nel presente studio, gli autori hanno aggiustato le analisi per covarianti sociodemografiche, di salute e geografiche che potrebbero essere associate con demenza e rischio di mortalità.
In conclusione, questo studio suggerisce che la statistica sulla mortalità routinaria sottostima il peso associato alla demenza per un fattore di 2,7. Ricerche future potrebbero esaminare l’estensione delle morti attribuibili alla demenza e come la sottostima della demenza come causa sottostante la morte ni certificati di morte possa essere cambiata nel tempo. Questi risultati suggeriscono che il peso della demenza sulla mortalità potrebbe essere maggiore di quanto riconosciuto e sottolinea l’importanza di aumentare l’accesso a interventi basati sulla popolazione centrati nella prevenzione e presa in carico della demenza.
Estimates of the Association of Dementia With US Mortality Levels Using Linked Survey and Mortality Records
Andrew C. Stokes; Jordan Weiss; Dielle J. Lundberg; Wubin Xie; Jung Ki Kim; Samuel H. Preston; Eileen M. Crimmins
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2769863