Un intervento di decisione neuroscientifica per migliorare il recupero cognitivo post ictus

Molti modelli di interventi medici moderni sono criticamente dipendenti dal comportamento dei pazienti; tuttavia, mancano di strumenti efficaci che assicurino l’aderenza: i pazienti saltano medicazioni essenziali, portano a termine solo metà dell’attività fisica minima prescritta e non seguono le raccomandazioni dietetiche. Questo è anche vero per la riabilitazione post stroke. Ogni anno, 16 milioni di persone soffrono per la prima volta un ictus. Oltre ai deficit fisici, deficit dell’apprendimento, della memoria e delle funzioni esecutive sono conseguenze comuni del danno cerebrale indotto dallo stroke, colpendo fino all’80% dei sopravvissuti a un ictus e indeboliscono significativamente l’indipendenza dei pazienti, la partecipazione, la qualità della vita e gli outcome a lungo termine. Fortunatamente, allenamenti neuroriabilitativi ad alta intensità possono alleviare i deficit delle funzioni cognitive e fisiche. Tuttavia, i pazienti svolgono molta meno terapia riabilitativa rispetto alla richiesta per un recupero di successo. Una ragione è che la terapia riabilitativa richiede uno sforzo e una persistenza sostanziali e queste richieste motivazionali sono spesso percepite come ostacoli quasi insormontabili. Questo è in particolare il caso quando l’allenamento è effettuato in forma autonoma, senza un terapista di supporto. Infatti, in tre di quattro occasioni, l’allenamento prescritto autogestito non viene effettuato e le sessioni che vengono iniziate sono regolarmente accorciate dai pazienti.
Come possiamo aiutare i pazienti a effettuare allenamenti neuroriabilitativi autonomi (e altri trattamenti prescritti) più frequentemente? Gli autori hanno postulato che modelli di motivazione e strumenti sviluppati in neuroscienza decisionale ed economie comportamentali offrano promettente potenziale clinico. Nello specifico, ricerche teoretiche ed empiriche da questi campi indicano che la probabilità di condurre una data attività sia determinata dal suo valore soggettivo contro i suoi costi di opportunità, nella forma di alternative disponibili simultaneamente che devono essere scontate. I fallimenti nel condurre un allenamento riabilitativo prescritto sono pertanto aspettati quando le alternative competenti siano più attrattive e richiedano meno sforzo. Queste alternative tentatrici sono onnipresenti nella riabilitazione così come nella vita quotidiana, andando dalla socializzazione con visitatori a guardare la televisione. Gli autori propongono che questi costi di opportunità possano essere contrastati con ‘preimpegno’, una strategia nella quale gli agenti modificano volontariamente il proprio set di scelte in anticipo con l’obiettivo di aumentare la probabilità di un’azione target. Teoricamente, questa modica auto-imposta può avere due forme: (i) aggiungere una punizione per mancare il target, che rinforza il valore soggettivo dell’azione; o (ii) restringere le alternative di scelta, che riduce i costi di opportunità. Nella ricerca in campo economico, il preimpegno aumenta i tassi dei consumatori di compra di cibi sani, frequentazione della palestra e cessazione del fumo. Inoltre, attraverso il modello computazionale di decisioni di preimpegno di laboratorio, gli autori hanno recentemente dimostrato che il preimpegno non sia solo efficace quando la forza di volontà fallisce, ma può anche essere utilizzato per ottimizzare il comportamento. Tuttavia, il potenziale del preimpegno dii aumentare comportamenti che promuovano la salute e l’aderenza nei pazienti rimane interamente inesplorato. Inoltre, solo il preimpegno bassato sulla punizione, che soffre di alti tassi di rifiuto, è stato al momento esplorato nella vita reale, mentre il preimpegno da restrizione di scelta è stato esplorato solamente in esperimenti di laboratorio.
Questo studio di intervenzione radomizzato controllato è il primo che utilizza il preimpegno per aumentare l’efficacia di un intervento clinico e il primo a testare il preimpegno da restrizione di scelta nella vita reale. Questo trial ha avuto come target l’allenamento in pazienti con stroke severamente compromessi che effettuavano neuroriabilitazione durante la degenza e implicava un intervento di preimpegno e un gruppo di controllo. Tutti i pazienti presentavano deficit nella memoria di lavoro visuospaziale e sono stati istruiti a condurre 30 minuti di training cognitivo quotidiano, utilizzando il gioco cognitivo ‘Wizard’, per un periodo di 2 settimane, in aggiunta alla terapia standard. Wizard consiste in un task di apprendimento in uno spazio visuale 2D ed è stato dimostrato migliorare le performance di memoria di lavoro visuospaziale e la funzionalità nella vita quotidiana in pazienti con schizofrenia. Gli autori hanno scelto questo gioco di allenamento cognitivo in quanto, al contrario di altri software di allenamento cognitivo per pazienti con danni cerebrali acquisiti, è adatto all’allenamento auto diretto e possiede una natura di gioco motivante.
L’obiettivo principale dello studio è stato quello di testare se l’aderenza dei pazienti all’allenamento quotidiano potesse essere rafforzato dal preimpegno. Per questo, sono stati offerti ai pazienti del gruppo del preimpegno due diversi schemi di preimpegno volontario. Il primo schema consisteva in una restrizione dei visitatori durante il tempo destinato all’allentamento, rimuovendo quindi questa allettante alternativa dal set di scelta dei pazienti e riducendo i costi di opportunità dell’allenamento. Il secondo schema aggiungeva una punizione sociale all’allenamento saltato, riferendolo al medico. I pazienti erano liberi di implementare una, entrambe o nessuna delle opzioni di preimpegno. È stato quindi valutato se il gruppo di preimpegno avesse realizzato l’allenamento prescritto più frequentemente e pertanto raggiunto una significativamente più alta dose di riabilitazione cognitiva rispetto al gruppo controllo, al quale non era stato offerto il preimpegno. È stato inoltre verificato se i pazienti avessero ottenuto un profitto dall’allenamento cognitivo, comparando i loro miglioramenti in test di memoria di lavoro con pazienti che avevano ricevuto solo la terapia standard.

È emerso che i pazienti nel gruppo del preimpegno hanno eseguito il training cognitivo 2 volte più di frequente rispetto al gruppo di controllo e, di conseguenza hanno raggiunto una dose totale di allenamento 3 volte maggiore. Inoltre, questo allenamento cognitivo era associato a più forti miglioramenti nelle performance di memorai di lavoro visuospaziale e verbale.
In conclusione, questo nuovo approccio che utilizza uno schema di preimpegno aumenta, significativamente e con successo, l’aderenza ad allenamenti riabilitativi prescritti auto-diretti. Questo mostra come le strategie di decisione neuroscientifiche possano aiutare i pazienti a raggiungere più alte dosi delle terapie riabilitative somministrate a pazienti con ictus nella pratica clinica corrente e pertanto creare i prerequisiti per una efficace riabilitazione cognitiva.

A decision-neuroscientific intervention to improve cognitive recovery after stroke

Bettina Studer, Alicja Timm, Barbara J. Sahakian, Tobias Kalenscher and Stefan Knecht

https://academic.oup.com/brain/article/144/6/1764/6179103