La terapia dopaminergica nella riabilitazione post-stroke

Gli interventi farmacologici sono importanti nella prevenzione dello stroke e della sua gestione in fase acuta, ma al momento, non giocano un ruolo nella riabilitazione successiva all’evento. La maggior parte delle strategie riabilitative punta al miglioramento della funzione motoria, cruciale per il recupero dell’indipendenza. Studi preclinici e piccoli clinical trials hanno fornito qualche evidenza che i farmaci che aumentano le concentrazioni di dopamina nell’encefalo, possano rafforzare il recupero motorio dopo l’ictus. Tuttavia, l’evidenza disponibile è scarsa per l’uso di questi farmaci nella pratica clinica. Alcune review sistematiche hanno identificato l’esigenza di più ricerca di base per chiarire il ruolo della dopamina nella plasticità neurale e nel recupero motorio dopo stroke e dei farmaci che ne modulano la neurotrasmissione. E’ stato, a questo proposito, recentemente pubblicato un trial di Ford et al. chiamato Dopamine Augmented Rehabilitation in Stroke (DARS), che risulta essere, al momento, il più grande trial sull’uso del trattamento dopaminergico durante la riabilitazione post stroke.

Il DARS trial ha assegnato in modo random 593 pazienti, con una media di 18 giorni dopo l’occorrenza dello stroke, al trattamento con co-careldopa o al placebo, in aggiunta a terapia fisica e occupazionale. La dimensione campionaria era maggiore delle dimensioni combinate di tutti gli studi precedenti per il trattamento dopaminergico di pazienti colpiti da ictus.

L’outcome primario era rappresentato dalla possibilità di camminare in modo indipendente a 8 settimane, che non si è mostrata differire tra il gruppo trattato e il gruppo placebo. Gli autori hanno quindi concluso che l’aggiunta di co-carledopa alla riabilitazione post-stroke routinaria non migliori l’outcome motorio valutato, tuttavia questa conclusione può essere messa in dubbio alla luce di alcune limitazioni del trial che possono essere prese ad esempio per futuri trial di farmaci usati per la riabilitazione dopo ictus.

Il trial DARS è stato disegnato in modo che la terapia motoria avvenisse durante la finestra di picco di effetto della co-carledopa. Il protocollo richiedeva che il farmaco o il placebo fossero somministrati 45-60 minuti prima della sessione di terapia motoria. Tuttavia, difficoltà nel raggiungimento di questo timing ha significato che meno del 10% dei partecipanti fossero eleggibili per le analisi. Inoltre, gli autori, hanno riconosciuto che l’intesità della terapia fisica possa essere stata insufficiente per capitalizzare i presunti effetti di potenziamento della plasticità del trattamento con co-careldopa. Hanno anche notato che il regime di trattamento intermittente possa essere subottimale. La terapia fisica usata, poteva essere qualsiasi trattamento fisico con l’obiettivo di migliorare le capacità motorie, cosa che quindi poteva includere attività per gli arti superiori che non coinvolgo la mobilizzazione. Questa inclusione di attività motorie non specifiche è importante perchè molti studi hanno trovato che il trattamento dopaminergico rafforzi l’apprendimento di specifiche prove praticate, più che possedere un effetto generalizzato. La somministrazione di co-carledopa una volta al giorno e l’aumentare dell’intensità e il controllo del contenuto della terapia, potrebbero avere permesso la detezione dei benefici ipotizzati della dopamina nel motor learning.

La riabilitazione nello stroke è un intervento complesso e i trial al riguardo sono difficili. I pazienti possono essere difficili da reclutare all’interno di uno studio per la riabilitazione a pochi giorni da un ictus. Il trial DARS mostra queste difficoltà, con pazienti reclutati fino a 59 giorni dopo l’evento acuto e bassa aderenza al protocollo di trattamento. Misure del deficit neurologico più sensibili sarebbero dovute essere utilizzate per rilevare gli effetti di un farmaco somministrato in molte settimane e le sue interazioni con i complessi meccanismi neurobiologici del recupero. Inoltre, non sono stati utilizzati biomarkers per la selezione dei pazienti; biomarkers genetici, di neuroimaging o neurofisiologici potrebbero avere permesso di individuare i pazienti che più probabilmente avrebbero beneficiato del trattamento.

La lezione che il trial DARS offre per il design di nuovi studi è che è improbabile che un singolo farmaco migliori il recupero per tutti i pazienti e che i biomarkers possano aiutare a identificare i sottogruppi di pazienti che più probabilmente ne possono beneficiare. Importante anche testare i farmaci in un piano riabilitativo in una dimensione che permetta fedeltà al trattamento e utilizzo di misure sensibili per gli outcome.

Fonte: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S1474-4422%2819%2930162-0

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *