Topografia del dolore nella nevralgia del trigemino classica: approfondimenti sull’organizzazione somatotopica
La nevralgia trigeminale è definita dalle sue caratteristiche cliniche di dolore facciale unilaterale parossistico in un ben definito territorio. La distribuzione del dolore può essere in uno o numerosi dei tre territori cutanei e/o mucosi delle tre divisioni e la classica distribuzione del dolore è più frequente nel territorio V2, seguito da vicino dal territorio V3 e infine nel territorio V1. Sorprendentemente, non è stato condotto nessuno studio sistematico riguardo i fattori che determinano le differenze nella distribuzione del dolore. La compressione vascolare è un ben riconosciuto fattore nell’eziologia della nevralgia trigeminale classica e la presenza all’imaging di un potenziale conflitto neuro-vascolare è un requisito per supportare la diagnosi. In questo studio anatomico, gli autori, si sono posti l’obiettivo di individuare se esista una relazione tra la localizzazione della compressione vascolare attorno alla radice trigeminale e la distribuzione periferica del dolore.
Mentre la funzione motoria è trasmessa attraverso una radice motoria distinta, la funzione principale del nervo trigemino è trasmettere l’input sensoriale del volto e delle cavità della testa. Le fibre tattili e termoalgiche delle tre divisioni originano dai neuroni primari situati nel ganglio trigeminale localizzato a livello di un recesso durale: la cavità trigeminale di Meckel. Da qui le fibre centrifugali dei neuroni sensitivi unipolari scorrono attraverso i pori della cavità trigeminale al di sopra della rocca petrosa per attraversare la cisterna dell’angolo cerebello pontino ed entrare nel ponte. All’interno del tronco encefalico due nuclei sensitivi ricevono le fibre dal ganglio trigeminale. All’interno del ponte è situato il principale nucleo trigeminale che riceve le fibre tattili. Al di sotto di questo, nel midollo allungato e nel midollo spinale cervicale superiore è collocato il nucleo spinale del tratto trigeminale che riceve le fibre relative la nocicezione e la temperatura.
Una organizzazione somatotopica delle fibre sensoriali è stata descritta non solo nel ganglio trigeminale, ma anche nell’immediata porzione retro-Gaussiana della radice trigeminale, denominata plesso triangolare. Questo plesso giace nella parte anterosuperiore della rocca petrosa, con le fibre di V3 (fibre afferenti mandibolari) situate nella porzione laterale e le fibre afferenti V1 (oftalmiche) situate in posizione mediale e le fibre afferenti V2 (mascellari) in una posizione intermedia. Queste fibre attraversano poi la radice sensitiva maggiore del nervo trigemino per raggiungere il ponte attraverso la cisterna dell’angolo cerebello pontino. Questa pozione cisternale del nervo ha una sezione trasversale ellittica e le fibre sembrano ancora mantenere una relativa organizzazione somatotopica e non ancora una organizzazione funzionale. Numerosi studi di anatomia, neurofisiologia e di sezione chirurgica hanno mostrato che qualche forma di somatotopia è mantenuta dal cavo trigeminale al ponte, con le fibre V1 situate in posizione supero-mediale, V3 infero-laterale e V2 in posizione intermedia tra queste.
All’entrare nel ponte, data la distribuzione delle fibre nocicettive nel contesto del nucleo spinale trigeminale e quella delle fibre tattili nel nucleo principale, l’organizzazione delle fibre diventa forzatamente funzionale. L’esatto punto di transizione tra i due tipi di organizzazione non è ancora conosciuto.
Il conflitto neurovascolare avviene nel segmento anatomico del nervo trigemino tra il cavo trigeminale e il ponte. Alcuni studi suggeriscono un insulto focale nel sito del conflitto neurovascolare (CNV). Se una sufficiente organizzazione somatotopica è ancora presente all’interno della radice potrebbe esistere una relazione tra la localizzazione del CNV e la distribuzione del dolore. Basandosi su osservazioni cliniche e chirurgiche, gli autori hanno tentato di determinare se la distribuzione del dolore tenda a essere correlata alla localizzazione del CNV.
Lo studio è stato disegnato per essere un’analisi post hoc di dati ottenuti in modo prospettico per un precedente studio. I dati registrati riguardavano la natura del conflitto, il suo grado e, cosa più importante, la localizzazione attorno alla radice: supero-mediale, supero-laterale o inferiore. Allo stesso modo, sono stati registrati i dati clinici della distribuzione del dolore.
Sono stati inclusi 356 pazienti affetti da nevralgia del trigemino classica che erano stati sottoposti a decompressione microvascolare in un periodo tra il 1983 e il 2000. Di questi, 136 presentavano dolore in un solo territorio di distribuzione e 220 in più territori. La maggior parte dei pazienti, 318 (89,3%), presentavano una compressione proveniente dall’alto: 220 (61,7%) avevano una compressione da una direzione supero-mediale e 98 (27,5%) da una direzione supero-laterale; in 38 pazienti (10,7) era presente una compressione inferiore. La distribuzione del dolore variava in modo significativo a seconda della localizzazione del conflitto.
I pazienti con una compressione supero-mediale possedevano una probabilità 2,5 volte maggiore di sviluppare dolore in zona V1 (sola o in associazione a dolore in altre divisioni) rispetto ai pazienti con conflitto in una differente localizzazione. Viceversa, pazienti con dolore in V1 avevano la stessa probabilità di avere un conflitto supero-mediale rispetto ai pazienti nei quali il territorio V1 non era coinvolto in nessun modo. Infatti, i pazienti con compressione supero-laterale o inferiore avevano una probabilità diminuita di avere dolore nel territorio V1.
La situazione era simile per la compressione inferiore e la probabilità di avere dolore in zona V3. Questa probabilità era diminuita nei pazienti con conflitto supero-mediale o supero-laterale. La probabilità di avere dolore in territorio V2 appariva essere quasi uguale per qualsiasi localizzazione del conflitto.
Queste osservazioni di correlazione, anche se non forti, suggeriscono che la zona del nervo impattata dalla compressione vascolare influenzi la manifestazione clinica della nevralgia. Questo è in accordo con la visione somatotopica generalmente ammessa dell’organizzazione della radice trigeminale. Le fibre provenienti dalla divisione oftalmica (V1) si situano in una posizione più supero-mediale, le fibre della divisione mandibolare (V3) in una più infero-laterale e le fibre della divisione mascellare (V2) sono preferenzialmente in mezzo, nel centro della radice del nervo, pertanto sono ugualmente affette da conflitti situati in qualsiasi zona attorno al nervo.
Questi risultati suggeriscono un’associazione tra la localizzazione del CNV e la distribuzione del dolore. La spiegazione più semplice di queste osservazioni è che il nervo possieda qualche grado di organizzazione somatotopica delle sue fibre che si mantiene lungo la radice. Come conseguenza, la compressione focale del CNV gioca un ruolo nella manifestazione clinica della nevralgia. Una valutazione critica della patofisiologia, che includa anche spiegazioni alternative, è in ogni caso necessaria.
Topography of the pain in classical trigeminal neuralgia: insights into somatotopic organization
Marc Sindou and Andrei Brinzeu